出現很棒停頓的搖滾歌曲

週五到台大上課，住院醫師學長報告個案，在某個當下治療師問了個案一句「聯想到哪些自己的事」，試圖把幾分鐘前個案的情緒表露，和長期以來無法拒絕他人的人格特質做連結。

鄧醫師要學長試著回想，治療當下是否已經抵達適宜作出詮釋連結的時機點，兩人之間醞釀著怎麼樣的情緒動力，如果還未能網羅充份的洞見、蓄積足夠的前進共識，或許得要暫時接受未知，而不要自認有責任把治療帶往某個似乎較具發展性的方向。

楊醫師聯想到小說挪威的森林終局那段對話：和玲子告別之後，渡邊打電話給綠，被問到人在何處，定向感一時散落，喃喃自問「我現在在哪裡」。

這很難，需要充份的自我揭露，在茫然四顧的片刻，一旦無法確定自己身處何方，更會有急切衝動想終結靜默的停頓，想真的「前往什麼地方」，如何才能坦然接受、甚或體會懸宕未知或許蘊含的豐饒，並且理解到測定所處位置的種種努力，不可避免地會影響到後續的行動嘗試？（測不準原理的社會學運用？）

幾個星期以來（目前依舊持續中）的挫折經驗，自己被迫重新思考身處何方，該往何處去，又該如何重整部署對於精神醫學的想像認同，各種認同一旦流於僵化固著，或許又會失落其鼓舞心智、促發行動的初衷，小心翼翼地呵護著有限的認同，就像終日為愛車打蠟、為寵物梳洗的戀物癖患者，一動一靜都處處受制。

在臉書上認識的學長也因為專科考試失利苦惱著，反覆提及等待被認可的焦灼、遍尋不著同伴的邊緣與孤獨、被現實結構所困的延誤，他說似乎也只能暫且緩一緩吧，得要看清楚自己踩在什麼樣的落葉上，才會知道抬頭就能看到滿樹的銀杏。

「你的城市沒有一扇門為我打開啊，我終究還要回到路上。」

雙面少年

週五上課無精打采，課後鄧醫師問我是否生病，才發覺千頭萬緒，低沈氣壓的介質粒子感染著週遭空氣。

幾次面試過後的挫敗感，嘗試定位情緒從何而來，比起考官們對於自己那些稍嫌混亂的慷慨陳辭，回以的漠然與無動於衷，面試結束後隨之而來的自我質疑或許才是根源所在。

在台大面試時老師們問了一個問題，對社會人文懷抱興趣，至今有沒有做出什麼初步成果？當下只覺得懊惱，無法給出太多具體實踐的成果報告，虛弱地回應還在摸索值得深切投注時間精力的路，在此之前也只能多聽多看多想。

後來再想起當天的提問，混合著師長們安然、無從辯駁的語調神色，似乎傳遞著如下的訊息：「我們並不反對住院醫師在工作之外有其他興趣探索，只是住院醫師的首要職責是把手邊交辦事項做好、服從師長指導、滿足於臨床工作與學術研究，喜歡社會科學不是太大問題，但最好已有比較務實具體的目標，只說對某某領域有興趣是不夠的，得指出比如未來想從事醫學史的研究，最好能再更精確表示對諸如日治時代精神疾病診斷或殖民地熱帶醫學的特定主題有興趣。你舉例的兩位學長不都已經在開始住院醫師訓練前找到重要的探討議題了嗎？」

如此一來，面試過程中反覆高聲疾呼、能用來和個案建立連結並同理其生活經驗、為此感到沾沾自喜的駁雜興趣，如此論述便顯得有些進退失據。面對考官像是遭遇一堵高牆，苦於尋找突破的策略，缺乏充足自信因而變得保守，考慮是否少提一些長期以來不安於平凡淺薄，進行探索的心路歷程；但又不願就此自我否定，想嘗試以誠意說服考官們，無奈每個人就只能分配到那貧瘠匆促的十五分鐘。

除此之外還得重新自我檢視，是否已經過了可以安於騎驢找馬四處張望的階段，自由自在看法國電影、讀拉丁美洲小說的安適日子令人懷念，但缺乏實際產出的作品焦慮已然變形長成日漸膨脹的心裡巨獸，蠶食鯨吞著有限的安定感，李爾喬這幾個月以來反覆想要擺脫並嘗試告訴我的，也就是這樣的心情嗎？

柯慈逃離處處令他感到窒息的南非來到倫敦，找工作謀生的唯一考量是想在市區生活，不想來往城郊終日耗時通勤，縱使每日下班後，沒有親友、沒有戀人的他總是落得獨自一人在街上晃蕩，嘗試偶遇值得獻身的人事，四處追索掙扎著作藝術家的夢，「遇到讓自己完整的女人／寫出動人的詩／感受世界／追求心靈的生活」，旁人看來模糊籠統的宣示，在當時年輕的作家心底又有多少篤定的成分？

不清楚自己的確切去向是可以被暫時默許的嗎？滿足於對自己的能耐無所掌握是值得被鼓勵的嗎？取得篤定的意向性之於少年是成長的唯一途徑嗎？

模仿遊戲

住院醫師申請時節將近，許久沒有聯絡的大學同學傳了訊息過來，詢問大學時代老師的聯絡方式，想約見面打聽消息，也想藉機詢問能否幫忙寫推薦信。

試圖推敲推薦信的運作邏輯，推薦信能發揮效用的前提，多半關乎推薦者（面向所託之事）的影響力，以及對於被推薦者人格特質與專業能力的實質認識，推薦信請託對象的取捨，也總在這兩者間斟酌思慮，理想狀態當然是找到對個人生平理解清晰、又在所託之事使得上力的人選，不過多半時候得退而求其次，權衡兩者，似乎總是前者略顯重要。

困惑於那種由素昧平生的師長前輩、就表淺個人基本資料加以潤飾拼湊而成的推薦信，究竟能發揮多少實效，但或許人才甄選的邏輯，確實或多或少取決於誰的人脈廣、誰的面子大，許多職位應徵細則限定出自「大學時代師長」的推薦信，當中有某種敏感於權力的意識暗中運作著無從得知。

講人情、講面子的醫界傳統，比起紮實的知識積累或是技術天份，更被諸多師長前輩們所重視的，是否尊重秩序倫理、是否合群宜於共事、是否能無怨無悔分攤瑣事勞務，總會想像那些言不及義，用空泛的讚賞話語堆砌而成的推薦信，實則暗示連結著某種受託者與考官之間的無名默契，你我就眼前的年輕人品頭論足，彼此知曉對下屬的想像有相似的價值判斷。

對於剛完成學業取得執照，沒有太多工作經驗與人脈累積的醫學生，除了師長之外，應該還有一些寫推薦信的理想替代人選，年長一兩屆的學長姊（某某在當見習生時晚上都自願留下值班，太忙沒空搭理，叫他先回去休息還不領情，想必未來是個適合超時工作的人才）、前女友（某某不學無術，對電動倒是相當鍾情且在行，甚至甘心犧牲約會時間，想必未來在不見天日的手術房內操作器械應該得心應手）、護理師（某某承受資深護士學姊奚落叫囂，還是忍辱負重完成工作，將來必定能在醫院內部階級森嚴的環境中怡然自得），諸如此類出於共同經驗的深入觀察，想必更有參考價值。

推薦信的行文語氣時常是考官在實際和考生面對面互動前，對其想像認識的重要憑據，這也呼應推薦信還有自傳寫作前的先決問題：為誰而寫？如何寫？寫些什麼？推薦信和自傳都帶有相當的自我推銷性質，如何在貼近個人真實樣貌與凸顯優勢隱蔽弱點之間找到平衡，又要三言兩語投其所好，讓觀者在面對如山如海的書面資料時還能留下深刻印象，似乎得帶點像是構思廣告文案的心情，得要設計幾句響亮的評價標語，才能在千篇一律寫作範本式的推薦信中脫穎而出。

牢騷發完還是得開始準備面試，或許哪天參透這些潛規則之後，就能飛快寫就賺人熱淚又使命必達的備審資料，並且為了意念的操縱如此簡便而不禁樂在其中。

奇妙能力歌

「在通廁間的小徑上，二哥說他正等待一個逃兵的理由。是理由，不是機會，機會多得是，理由好對自己和別人交代。」（舞鶴／逃兵二哥，1991）

四星期前相似的週三下午，日光普照、微風徐徐，結束體檢流程，步出汀州路三總大門，如釋重負的輕鬆。

決定認真實行減重計畫的那天，公所電話通知替代役未中籤，萎靡頹喪地賴在床上，不願接受幾個月後即將接受軍事管束的事實，走到書架前翻閱久未重讀的舞鶴，心中隱隱有想法醞釀湧動著。當時其實不若舞鶴筆下的二哥，有自覺地在逃避著什麼、反抗著什麼，只是半推半就被動地回應外在，隱約能分辨敵我，長期對峙就此展開。開始節食後隨著體重階段性目標一一推進，一個又一個的焦慮情境先後浮現，在思索困厄所暗示意義的同時，身心巨大的餓也似乎變得較能忍受。

在節食過程中到底體會了什麼，一開始是似乎孤身犯難涉險、被未知所籠罩的不安，再來則是無止境的自我質疑，從中檢視各種驅動生活也滋生煩惱的心理命題。思考長期以來對男性特質（無能處理情緒細節、充滿競爭權力意識、虛張聲勢）的拒斥，比對成長經驗，探求可能的緣由；應付飢餓引致的存在焦慮、滋長的孤獨感、與作為防衛的社交退縮；調適無法被滿足的慾望所指向的替代性衝動（大量買書、囤積糧食、急切想餵飽周遭他人）；還有對於體制與規訓概念的重新認識，以及對自發紀律的理解與尋求。

不知從何而來但又揮之不去的焦灼烏雲罩頂，形塑前一段日子的生活基調，從神經生理角度看來，無非是長期營養不足引致的內分泌失調或神經傳導物質濃度變化，但生理影響心理那種結實的憂鬱如假包換，每每鄰近失控邊緣，但心智終究勉為其難執行自我功能，暫時消解內在衝突。

節食結束以來享受難得的自由氣息，後續食慾如夢初醒的極端反撲，使人體會缺乏動機目標，生活規律維持的困難，經過幾天狼吞虎嚥之後，不情願地重新開始進行食物攝取的份量調整、勉力維持定時運動習慣，重新安頓房間書櫃秩序，每天花上幾個小時讀書、整理筆記，重拾疏落已久的社交人際，計畫未來幾個月初步的工作事項，希望節食期間暫時建構的自發紀律能維持下去。

回台大參加心理系讀書會，念亞隆上下兩冊的存在心理治療，飢餓如同書中提到的死亡或無意義，作為一種「急迫經驗」或「邊界處境」被理解，或許是進入真誠為己存有狀態的契機，書中一再重述的存在主義論述立場提醒讀者，所有人都在試圖賦予存在意義，在掙扎前進的半途上，踏出的每一步同時加諸了自由與責任。

想起六月時在松德酒癮病房遇到的年輕酒癮病人，總是夜半失眠，晨起蝸居窗邊座位，抱著卡繆沙特，不時皺眉思索，想從書中求取生命意義的答案，但又總是被鄰桌的麻將吆喝聲吸引，放下枯燥的存在主義論述，在人事間獲得短暫的安歇。接下來的一年，要處理的無非也是類似的情境，抵抗無意義、拒絕平庸渙散，希望明年此時回顧，能夠坦然確認，某些自發性的紀律已經如同呼吸，成為生活節奏自在而調和的一部份。

Imperial Torte

昨晚接近午夜時分，這幾個月以來總是得在睡前和緩慢壯大著的飢餓感作意志力的拉鋸，正在掙扎要不要起身，含片苦甜巧克力幫助入睡的時候，腦中突然閃過一股模糊的焦躁感，一開始似乎是先嗅到巧克力加熱時甜膩蒸騰的熱浪，緊接著烤杏仁的香氣也隨之撲鼻而來，再來畫面浮現。

是很久以前曾經嘗過的一種蛋糕，應該是十多年前的事，忘了是什麼樣的場合，全家到台北某間五星飯店吃自助餐慶祝，從小嗜吃甜食，主菜告一段落之後來到甜點區，隨意拿了塊其貌不揚的三角形巧克力蛋糕切片，蛋糕體是被大量綿密巧克力醬淹沒的海綿蛋糕，夾層則有鮮奶油混雜著杏仁內餡（杏仁粉、杏仁膏或許還有一些杏仁粒），或許還夾雜一些慕斯質地，外層兩側斜面奢侈淋上稍苦帶有酒香的巧克力醬，沒有任何多餘裝飾點綴，巧克力醬構成蛋糕的絕大部份，但夾藏內部的杏仁夾層卻適度平衡了很容易就過度濃烈的巧克力氣味，蛋糕體雖然毫不蓬鬆，甚至有點過於緻密（蛋白應該只是低度打發），但卻沒有麵粉的顆粒感，當下驚為天人，至今難忘，後來曾經再到同一家餐廳用餐過一兩次，卻不見蹤影，詢問工作人員也無人知曉，像是苦苦尋覓桃花源等待重逢的漁夫，在溪流水道反覆逡巡卻不得其門而入。

過於甜美、或許早已失真的記憶，濃烈的杏仁香氣，而今艱辛節食減重的磨難，無意間開啟某扇塵封已久，通往繁複記憶邊間的門，網路搜尋許久未果，焦躁不安，血糖波動，終於找到疑似當年所見蛋糕款式的資料，切面異常神似，但沒有親口品嘗難以確定，不知道有沒有人曾經嘗過或是對類似形制的蛋糕有印象，還請提供進一步資訊，了卻一樁長年心願。

救救正常人

在松德的一個月很快就過了，這個從見習、實習到PGY斷續承載許多回憶與想法的地方，也有許多新的體會，在這裡和外在社會保持微妙距離區隔的位置、多樣化的病房設置、來自各式成長生活背景的眾多患者、對於精神症狀理解與疾病診斷治療懷抱不同見解、信奉迥異價值的主治醫師們。

這個月有機會和幾位主治醫師聊聊對於臨床知識與執業生活的體會，可以感受到幾位醫師雖然訓練背景與信仰價值大不相同，但都善於傾聽、言說，並且不避諱談論和他人見解尖銳對立之爭執點。

回想起來這個月確實不識相地問了不少問題，除了在全院討論會那次發言之外，「我們應該對不同背景、不同境遇的人都強制推行自殺防治嗎？」、「對於有明顯壓力源導致精神官能症狀的病人，重點究竟應該擺在對精神動力的了解，還是依照診斷準則分出憂鬱、焦慮、恐慌的次診斷？」、「臨床醫師應該建議酒癮病患尋求（帶有宗教甚或反精神醫學色彩的）病友團體協助嗎？」

訓練結束前一天和邱震寰醫師導生會談，一開始先討論住院醫師應該如何分配並有效率地完成臨床工作，談到彈性分配會談時間的重要性，探望病人重點在於建立關係收集資料，組織對病患psychopathology的formulation並決定後續處置；談到醫師應有的自我要求，學習作團隊決策者，明快作出決定並承擔責任，累積知識並構築獨立思考能力與自信；談到團隊合作和有效交班，如何落實多面向的介入並整合資訊形成完整治療計畫。

也討論到對初診病患病史詢問與病程整理的策略，松德相當高比例的病患有過多次反覆住院紀錄，如何有效運用多年來的病歷紀錄，澄清發病時間點、病程變化與治療概況、家庭支持系統、病患對症狀的理解與適應等等問題。

一直以來有個疑惑，究竟要花多少時間了解病患自出生以來大小生活事件，或應該聚焦處理近期的病程症狀變化。到台大旁聽心理治療個案討論的時候，楊醫師常要求住院醫師學長姊先不要提病患完整病史，直接報告最近一次會談的狀況，聆聽者避免過多資料干擾能有較多想像空間作連結介入，但又牽扯到關於外在現實、內在現實、治療情境中第三種現實三者間的辯證，還有資訊陳述主動性與被動性的取決，何謂真相？真相如何被透露或被誤解？如何探問？如何呈現？

最後延伸到對於人的普同性與獨特性的討論，我問邱醫師，是否贊同藉由歸納分析，把臨床病患依人格特質分成幾個類別，並探索標準化處理技巧的嘗試，他提到人類文明逐步開展，整合資訊、形成知識、傳遞經驗的企圖（朝向整合的趨力？），也提到臨床上對知識的演繹與歸納的交互運用，套用在精神醫學上就是對規則與特殊例外的並重，同時把握變動規律與實存現象，雖然總覺得他語帶保留，但給的答案確實反映了貼近自己人格特質的個人體會與理解。

最後邱醫師簡單作了總結，說了些勉勵的話，求學訓練過程中不斷探問、避免偏執、保持對人心智運作單純的好奇心，這幾天整理筆記斷續想起這幾句話，仍然覺得相當受用。

這個月謝謝4A病房的大家；謝謝黃名琪醫師，讓我體會到何謂嚴守治療框架（並保持少量彈性）的臨床實踐；謝謝陳亮妤醫師讓我看到年輕醫師如何以青年研究學者自我期許，並對病患有從容全面的掌握；謝謝總醫師、R2學長、NP學姊的提點與幫忙。

也謝謝成癮病房那些被我照顧和照顧我的病友們，還記得第一天報到的時候，某位病友問我，你看起來這麼年輕就讀這麼多書，可是你真的可以體會不得不喝酒是什麼感覺嗎？這個月我試圖回答這個艱難的問題，也讓我對這群人有更多發自內心的體會，體會所謂相似之處遠多於相異之處、體會所謂瀕臨危險墜落邊緣的艱難時刻。

臨走前應某病友的要求給了張書單，他是個年輕的酒癮病患，從小成績優異，求學一帆風順，大學畢業後到親戚經營的外商公司上班，外派上海擔任主管，因為工作與感情壓力出現憂鬱症狀開始酗酒，猝不及防反覆的信心打擊一時無法調適，接連離職又和女友分手，入院戒酒之後整天抱著似懂非懂的卡繆、卡夫卡還有形上學，想從中找些存在意義的指引，上前攀談，從小被細心養育、過度保護、沒有太多經驗應付生活上的挫折失敗與家庭內部的價值觀衝突的人物形象，逐漸變得鮮明。

最後隨意推薦了幾本書給他，王浩威的台灣查甫人、王小波的黃金時代還有由薩的胡莉亞姨媽與作家，希望他會喜歡，那些以故事作包裝，實則充滿尖銳個人主義思想的書未必適合天天看，但有心情讀些好故事總是很棒的。

小碎肉末

週五下午餓著肚子去台大參加討論課，從個案的暴食與催吐行為，探討這些異常進食活動無法以言語述說的暗示企圖，以及作為精神疾病症狀，在社會情境之下衍生的聯想與詮釋。

在不同地區施作的人類學觀察不約而同顯示，「吃」作為社會互動關係與存在認同建立的原始形式，回溯早期社會，部族之間為了爭奪資源進行征戰，戰勝一方將敗戰一方的領袖處刑作為祭品，眾人分食血肉，分配掠奪而來的資源同時，也共同擔負殺戮的暴虐與詛咒，並且消化吸納從敵將血肉當中汲取的精神氣力。

社會關係以攝食行為作為原型，逐步開展並變得複雜，時至今日各地都能看到藉由攝取食物，建立連結與認同關係的類比想像，譬如華人吃肉補肉吃腦補腦的飲食（與醫藥）哲學，或是基督徒領取聖餐，象徵與基督同在的儀式意象。

不同文化之間的交流互動，延伸出的複雜認同關係也在飲食層面顯現，日本明治維新時期，天皇宣告廢止延續千年的「禁止殺生肉食之詔」（註一），當年明治天皇重新提倡肉食，並非為了滿足口腹之慾，而是希望藉由食用獸肉，增強國民體魄、提昇身體素質，改造日本人種的生理限制，契合「脫亞入歐」意識，向西方先進國家看齊。飲食習慣的劇烈改變不只是追求物質層面「船堅炮利」、「師夷之長技以制夷」的現實考量，同時伴隨深層心靈對於身體意識與存在認同的徬徨與轉向。

台灣數百年移民社會形塑的生活樣貌，也經歷過類似的價值辯證，作為重要的農村生產工具，早期台灣農村社會並無食用牛肉的習慣，牛肉開始較為廣泛被作為食材（伴隨食用牛肉的道德意識除罪化），被某些學者認為肇始於1949年之後的移民潮，沿襲自中國大陸北方的飲食傳統。六〇年代之後，契合經濟發展的飲食西化，也是另一種伴隨認同想像，試圖以一套來自強勢文化的全新身份認同系統御自身的急切嘗試（陳映真的麵攤與麥當勞［註二］、從眷村牛肉麵、連鎖平價牛排館到近年的台南牛肉湯風潮［註三］）

以上思索如何重返自身？

這三個月以來為了閃避兵役進行的減重實驗，在內科結束時恰好達到半程目標，合併節食和規律運動的長期計畫，在艱難實行的同時也學習感受（遭到忽略許久的）身體感的細微變化；習慣和隨著血糖變化波動的存在感與安全感和平共存，體會到原本直覺歸因於低血糖的疲倦、易怒、缺乏耐性，實則掩飾了在那些意志力薄弱的時刻，自我質疑的尷尬；半自動地從事買書、下載音樂電影的活動，試圖紓解節食造成的本能受挫的焦慮，尋求活化腦內reward system的替代材料；回覆飯局邀約時反射性考慮熱量的攝取、運動時數的積累和人情的牽扯三者之間必然的衝突。

簡短回顧可以發現，這段時間由於節食造成的社交活動程度不一的疏落退縮，就像在節食同時也選擇性關閉了某些溝通的渠道似的。在今天，飲食活動同時承載了大量的人情交誼，素不相識的眾人因為飯局建立認同與互動的意義網路，初戀的情人、新結識的朋友、未來可能的工作事業夥伴，酒酣耳暢之際，參雜著口腹之慾的滿足，以隱微方式質變著的權力關係，人際互動因為進食的滿足參雜了多一些慾望與情緒，滋養了多一些不穩定的可能，那些在正式的談話場合無法述說的，飯桌上的眾人像是半推半就的被削去了稜角，更多充滿自我揭露渴望的言詞半隨機半刻意地被拋擲出來。

比起其他社交情境，我們習慣不把吃飯太當一回事，總覺得不過是一起用餐進食而已，但在此同時，我們其實又能夠清楚辨認和某某人一起「見過面」、「吃過飯」、「看過電影」、「泡過溫泉」各是不同的距離想像。回想幾次印象深刻的約會，在談話進行中作為背景映襯的溫熱食物都是關係深化複雜化的重要線索。

現在真心感到能吃是幸福的，吃是一種不那麼被認真對待的癮，或許沒有一種癮是健康的，但卻是維繫生命基本需求與更高層次存在意識的重要基礎，八月體檢之後希望能好好的吃頓飯。

註一：http://gushi.tw/archives/1776
註二：http://tai.tl.nthu.edu.tw/stu/viewtopic.php?CID=25&Topic_ID=59
註三：https://www.ptt.cc/man/Tainan/DBEE/D145/DDF0/M.1304137208.A.627.html
圖片取自：http://reader.roodo.com/ladyjules/archives/6081735.html

全民自動化

週末值班，幫前一天凌晨過世的病人開死亡診斷書，三天前值班也遇到同一床病人，因為半夜吐血需要緊急處理。那天傍晚交班時聽說是個癌末病人，時日無多，止痛藥用得很兇，家屬拒絕靜脈輸液和鼻胃管灌食。

半夜前去處理，發現在病床上緊抱病人的太太，焦急如焚，方寸大亂，簡單了解狀況作初步評估給藥之後就回去睡覺了，不到一小時又被叫醒，電話那頭說家屬想了解病情。

無奈又來到床邊，本來想簡單交代狀況應付過去，但為了安撫病人太太情緒，待了快二十分鐘。太太說，這次住院，主治醫師也說可能撐不過週末，本來想等明後天儘早回家一趟，辦些手續，回家帶些衣物，臨終時幫先生穿衣打理一番，讓他走得體面。沒想到病情臨時出現變故，怕是來不及好好準備後事，說完這些臉上滿是憂慮，要我對病情判斷作些保證，當下只能回說病況難以預測，目前看來出血狀況應該不至於太嚴重，若有甚麼變故再作處理，交代完相關事項，稍稍緩解太太焦急的心情，離開病房後還記掛著晚點再來看看這家人。

隔天下午前去探望，只見太太站在床邊，旁邊擺放著幾包收拾好的行李，簡單詢問，太太冷靜回道，主治醫師來過，目前大致穩定。沉默一下之後他說，我已經回過家一趟，該辦的事都已辦妥，行李也都打包帶來，我想不要再增加他的痛苦，看有沒有辦法幫他加藥或撤除氧氣讓他儘早離開。

那時相當訝異，太太的聲音聽起來冷靜不帶任何情緒，似乎出於簡單的事務邏輯衡量，便提出儘速終結生命的請求，幾天之前他還充滿不捨，怎麼今天卻已無動於衷，沒有給正面答覆，只說站在醫療立場能能作的選擇有哪些之後就匆匆告退，但這兩次談話巨大的反差帶來一些衝擊。

試著理解那些重症末期，生命油盡燈枯卻又賴活著的病人與週遭家屬們的心情，當死亡成為必然來臨的近期事件，卻又遲遲等不到解脫，在漫長等待之下已成儀式性事務的臨終處置，家屬和病人之間逐漸醞釀不得不然的麻木與情感隔離，比起惡耗，更令人難以承受的反而是模糊的一線生機。

今日在醫院時常可見，身後的死亡宣告、守靈、移棺、安葬流程已有生命禮儀公司提供流暢生產線式的全套安排，在終於迎來死亡的時刻，親人家屬隨著井然有序的時程表一一完成計畫之下的弔唁哀悼，這樣準確受控制的秩序甚至讓某些人抱持著隱微的期待。

關於亞斯伯格我想說的是

這幾天看到許多人轉貼一則臉書貼文，是對亞斯伯格症的相關介紹，希望藉此讓更多人對此疾病有基本了解，連結並附上某個名為劍橋亞斯伯格評估量表的簡單測驗，供大家檢證自己是否有潛在的亞斯伯格人格特質。

測驗內容相當直觀，為了避免過多思慮介入刻意快速直覺作答，結果得到42/50分。還記得國一剛入學的時候因為不大適應群體生活，被導師要求帶到醫院做心理測驗（當時年紀太小無法了解如此指控背後蘊含的規訓意義，不過這是後話暫且不提），記得當時被帶到羅東聖母醫院作心測，之後回診從精神科醫師口中第一次聽到亞斯伯格症這個詞，後來因為醫師表示不需特別服藥或作後續追蹤，沒有再多加留意。

看到這篇關於亞斯伯格症的貼文，一開始的想法自然是工作團隊花了不少心力決定想要傳達的訊息，呈現方式也達到一定效果，吸引相當的關注，但隨即對於貼文當中知識傳達的選擇有些微的疑慮，主要是對於「過度分辨亞斯伯格症和自閉症」的嘗試這件事，一個新興的疾病診斷總是在評價搖擺未定的狀況下，被賦予各種人為想像，先前也曾經在醫院旁觀或間接聽說過以下場景，因為小孩被診斷為疑似亞斯伯格症，心急如焚的父母親向精神科醫師尋求保證或是其他心理支持，諸如「我們家小孩得的應該不是自閉症吧？不用擔心出現什麼後續精神疾病症狀吧？」、「小孩的智力和語言發展應該不會受影響吧？」、「聽說亞斯伯格症的小孩比較聰明，也通常會有不錯的社會成就？」

很明顯可以看出這些家屬想從醫師那邊得到一些reassurance，這是人之常情，但是仔細分辨似乎可以看出，有時候對於那種確切答案的尋求，是建立在另一種隱微的敵我分辨之上，身處弱勢但又缺乏足夠清晰的自覺體認，在言語概念的層面貶抑了更加弱勢的族群，那些經由比較所得出亞斯伯格症優於自閉症的結論，在某種程度上很容易被過度強化成為潛在的歧視。

關於亞斯伯格特質的扭曲或是選擇性詮釋，今天仍然時常出現在各種傳播媒介當中，對於避免這些想像的錯誤認知被放大，或許比較好的策略是去理解到，那些以分辨正常異常作為出發點、依症狀群定義的診斷準則，可能存在的缺陷、潛在指涉或是其他值得商榷之處，而不是對所有以權威建構的判準照單全收，為了避免自己被歸入兩個標準差以外的異常分類之中，而要特意強調自己是符合規範的，是在更遠離平均值之處掙扎的那些人才是真的有嚴重問題。

對於心理測驗另有想法，從小到大隨著作答經驗逐漸豐富，慢慢可以從答案與結果的對照當中，掌握某些心理測驗題目設計的邏輯，看出隱藏在題目敘述之後的結構設計，甚至不免有些沾沾自喜。從這次填寫量表的過程（以及網路上許多人對測驗結果的自我分析）中體會到，在測驗當中有意的操作回答，也是一種特屬於現代的情結歷程吧，有意識的操縱答案落點，進而得到指向比較極端的人格特質分項的結果，似乎在某種程度上安慰了我們其實不如想像中那樣獨特的缺憾。

關於在地與認同的一些筆記

一
週末三天兩夜的金門行
抵達隔天去看了展覽
主題是清末民初因社會動盪移居南洋的金門華僑
當年生活概況的文字影像紀錄

王家二姊帶導覽時提到金門島在時空背景等等因素之下
逐漸形構承續至今迥異於台灣本島認知的政治與社會觀
就像金門人總說自己講的是閩南語而非台語（有著許多令人費解的當地獨特語詞和口音）
在言談中對文化傳承追本溯源的不同見解（1400年開墾歷史的金門和400年開墾歷史又經歷日本統治的台灣）
早期由旅外僑民匯款支撐起來的村莊經濟和衍生出以聚落作為識別單位的群體意識和傳統宗親會派系網絡
戰地管制期間依賴駐守國軍和政府補助的地方經濟（與在政戰宣傳之下潛移默化的國族認同）

解除戰地政務之後對在地社會想像的歧見浮上檯面
經濟發展與環境保護的矛盾日益尖銳
經年累月接受黨國意識形態教育的上一代和對故鄉認同相對淡漠的年輕一代
所有人半推半就之下來到價值的抉擇點

身為一個短暫過境的外地遊客無法給太多評斷
但看到由於時事爭議促成對在地認同的更多思慮不免有所投射
所謂宜蘭的在地認同又是怎麼一回事呢
總是得要有新蓋的高速公路直線鐵路或是四處增建的農舍建案才能激起對於生活場域比較細膩的想像嗎
就像和當地人閒聊時被問到宜蘭口音有那些特徵
一時卻無法指出除了酸軟飯蛋外冷內熱的刻板印象之外所謂宜蘭意識又是怎麼一回事

二
醫院最近為新進人員安排醫用台語課程
先前台語多是在家自學應付簡單溝通用途
上課前其實有些抗拒
怕又是那種過度重視學習成效以致於顯得缺乏彈性乏善可陳的語言課

但這次從陽明請過來的老師卻兼顧了標準與多元的需求
一直以來標準化讀音的「國語」政策不斷侵蝕打壓聲調與意義細節相對豐富的台語系統（更不用說客語或其他原住民語言）
課堂上老師在覆誦標準讀音時也附帶說明某些特定字詞在不同地方腔口的多種念法（比如金門其實和早期某些蘆洲和淡水的傳統聚落共享許多讀音）
從這些字詞的地域性差異具體而微指向近代各地人口移動的豐富人類學意涵

認同的建構可能就來自這種對差異的重視吧
但後續對差異的處理卻可能把認同導向全然不同之處
尊重保留差異或是意圖削減差異兩者如何取得平衡
似乎不僅僅只是在語言流變消長過程中常見的現象
也是現代人在建構他者意識時慣常的衡量過程

三
最近從PPT起始進而在網路上廣為流傳
分辨各縣市在地特質的系列文
這些文章多半試圖提出「找到分辨你我各種有效的初步criteria」
或許這反映了某種過度追求自我獨特性引來的疲乏
而後產生回溯建構群體認同的必要
許多人包括我在內可能一輩子都得要在這樣的過程中不斷擺盪吧

但有時候這種仍然明顯可見粗略甚至有點蠻橫的分辨系統
並沒有辦法真的建立有效且意義豐富的認同
而相對地往反方向走比較基進的主張
偶爾尋求去中心的離散與混亂的經驗
或許能使人在沒有太多經驗保護下找到有效對話的可能（似乎是現階段生活經驗較缺乏的部分）
而這也帶出對於認同的理解似乎未必需要階段性的完整結論
解釋的多樣性也有附帶的價值

醫學生們，課罷不罷？工罷不罷？

先說今年醫師國考十月七號才放榜
選擇這時候表態應該還不算太偽善

因為全港正如火如荼進行的抵抗運動和後續響應的罷工罷課聲浪
昨天跟李爾喬閒聊時話題轉到對希波克拉底誓詞的討論

在台灣醫學系大五的授袍典禮已成為各校普遍認同的重要儀式
在從知識學習過渡到臨床工作階段
藉由儀式對應某些態度轉變應該是學校高層認為培養道德責任感的重要環節

只參加過北醫當屆的典禮一次具體流程也不太記得
典禮的高潮便是醫學生群起高聲宣讀希波克拉底誓詞／日內瓦宣言
不管前者後者
對於醫師該不該有拒絕病人的權力
相關的宣示都只是曖昧帶過
（怎樣才被認為是「我的病人」？所有來到面前的病人？已繳交看診費用的病人？經醫師同意接受為其診療的病人？）
所以對於「醫師是否有拒絕提供治療權力」這個看似無爭議的問題
想表達一下立場

我相信所有人都應該擁有在經歷自主思考之後信仰或棄絕教條規範的自由
並且依此為自己負責（先是道德層面再來才是法律層面）
不存在也不應該存在強行套用至高無上的法則

理想上透過長期生活經驗的累積
一個醫師應該或多或少可以在倫理規範和個人價值認定上找到一個平衡
（所謂提供治療的底限在哪裡？該不該幫病人墮胎？該不該分一半的刀房時間作自費手術？該不該在家屬無法決定時引導做出DNR與否的決定？各種具體事例不勝枚舉）
大多數時候都能保持兩方相安無事
但這種妥協還是會有遇見不可解決衝突的時候
因此當遇到完全不相容的衝突
我傾向自作主張而不是和誓詞宣言面面相覷而做不了決定

李爾喬認為救人與否不只宣言更是實踐
是有客觀對和錯的倫理學討論
而今日會有這個對醫師義務看似清晰的共識也有他邏輯上的原因
並非惡意的思想箝制或是全然不理性的概念強加
應該從臨床工作的反省嘗試接近那些潛在的法則

於是有以下情境題
今天馬英九有鑒於三月持續至今的學運動亂宣布台北戒嚴
軍警全面啓動圍捕嚴懲所有高聲宣揚台獨意識的人並立即以叛亂罪議處死刑
而後就在這個當下他遭逢意外被送到鄰近的萬芳醫院急救
因為急診室遭逢軍警掃蕩
相關醫護人員因為前一天在臉書連署反政府言論全被逮捕
只剩下位階最低的一名PGY住院醫師留守
這時候你該救他嗎

又是殺一人救千萬人的火車岔路難題（還要再加上醫師身分的道德約束）
不救似乎會有某些說不清從何而來的道德瑕疵
但如果經由自主邏輯思考而下決定並接受後續的心理評斷壓力
放手不救就一個醫師的決斷而言能被接受嗎？
他是否違反了誓詞宣言？
他違反了醫師法的哪些法條？
他之後（就算僥倖逃脫法律制裁）還有資格繼續當醫師嗎？
這些問題的對錯是否應該有一致性的準則？
應不應該由實際下決定的醫師公開答辯？

最後
關於罷工罷課我想說的是
三月也好九月也好我不罷工罷課（用畢業前後作區分嗎？）
並不是因為認真信奉醫師不能拒絕提供治療的說詞
也不是因為同意當有毀滅性的衝突鄰近的時候還是要義無反顧敬業地待在崗位上（合理化勞動的下流說詞邏輯上不堪一擊）

而是因為基於某些自主思考之後做出的選擇
在臨床工作上存留對某些病人的道德責任（但並非所有人）
以及當前身為只握有粗淺知識仍在學習階段的醫學生對知識技術學習的重視
而最終的選擇和職業並無本質上的關聯

所以不要再告訴我醫師沒有拒絕病人的權力

咖哩先生

週末晚上應金門氣質美女姊姊的邀請前往公館某知名飯館參加烤肉行程
席間一邊閒聊一邊享用老闆張羅的產地直送透抽巴拿馬大蝦北海道干貝黑毛豬
酒酣耳熟之後老闆也透漏不少對港台時事的個人看法

老闆在香港長大
來台定居落地生根十多年
在公館獨自經營飯館沒請伙計工讀生
一個人張羅食材簡單料理撐起整家店

言談間老闆不斷提及他所引以為傲的強烈台灣意識
以及由此衍生對近來港台政治動盪的關心（以及許多對輿論不以為然的批評）

從香港近幾個月爭取普選佔中動員開始說起
令我感興趣的是老闆一開始就明確表示對這些行動並不表示支持

說到香港民主化的進程
老闆認為大部分台灣人對香港近年來的政治情勢變化並不熟悉
因此容易陷入某些本土化民粹恐共論述的刻板印象

文革時期親共黨左派人士主導的香港六七暴動
迫使英國政府重新檢視殖民地的政府體制
自此事件之後才（比較積極地？）逐步下放參政權利給（原先對政治並不熱衷的？）香港人民

八〇年代簽署中英聯合聲明宣布九七回歸時程之後
英國在治理香港的最後二十年所作的一連串政治民主化的改革嘗試
試圖在香港回歸中國統治之前逐步建構民主化的三權分立制度
一方面因應充滿不確定性的「港人治港」、「香港五十年不變」的口號
而對未來大陸對香港的治理埋下可能的衝突伏筆
一方面也藉此培養一群親西方政治體制，對英國統治懷抱好感的香港居民
回歸前夕的九〇年代英國政府多次修改立法局遴選制度
在末任立法局議員選舉更取消所有官派委任席次
意圖影響香港回歸之後政治體制的組成

香港回歸之後大陸官方訂定香港特別法
法條中有許多並未訂定細節的政治改革承諾
試圖平緩十多年來逐漸擴展的民主化趨向
關於特首與立法會議員的普選經過多次協商仍無共識
八月底宣布的2017普選方案引起輿論抨擊也使佔中運動實質展開

在老闆眼中香港回歸之後大陸對香港的治理策略並不能算是嚴密地一貫收緊控制
比較像是在一來一往之中摸索雙方底限（更混雜許多經濟發展社會安定等等的考量）

老闆認為以他在香港和台灣都待過很長一段時間的經驗
看待近年香港與台灣爭取政治改革的各種運動
他認為如香港佔中或是台灣太陽花之類的人民運動
有很大的實質漏洞
亦即對於現實政治情勢的錯估或無視
老闆表達自己所認知到一部分（和他年紀相近、生活環境相似的）台灣人面對這些政治運動的心情
他們推崇務實精神、衡量局勢與實力的消長、接受某些仍然具有壓迫性或是潛在不平等的制度、理解妥協讓步的必要性以換取某些「生活的運作空間」
不贊同某些人總是就各式議題好發議論卻忽略實質的影響力落差
導致某些訴求的必然被無視或擱置（如中共當局應該重視台獨是全民共識、中共當局應該理解公民抗命佔領中環是多數人自覺表現）

當下對於這種宿命式的論點確實無法認同
從三月以來蔚為風潮的各種相關論述脈絡當中其實就可以選擇出很多反駁的有力論點
（對年輕族群殘酷不友善的社會結構有表達憤怒甚至長期實質抗爭的必要性）
（政治動盪不僅僅是意識型態訴求更反映社會與經濟層面的階級對立）
（長期以來寡頭威權體制的內部利益輸送共同體與對民眾的錯誤歷史認知洗腦手段都需要被打破而轉型正義需要被確實執行）

但那天對老闆我卻無話可說
總覺得說什麼反駁的話都有種搔不到癢處的心虛
老闆點出一些運動後續可供檢討的盲點
如何有效運作使得各式主張不只是民氣可用時的意氣之詞
如何在實質權力不對等的狀況之下進行外部交涉與內部意識的強化
如何有效分辨不得已的有意識妥協與主動交出權力甘心受控制於無形權威的無意識投降

另外也在交談情境當中聯想到的長久以來的困惑
究竟是飽讀群書冷靜旁觀情勢的學者
還是實際處理生活壓力關注貼近日常社會問題的勞動者
誰對於這些爭論不休的議題保有話語的優先權
前者很可能已經在複雜學術理論建構當中理所當然和社會脫節
或是只能提出結構性的全面翻轉之類不切實際的主張
而後者更可能在社會廣泛壓迫性結構的塑造之下
培養一種誤解假性自由推崇假性安定盲目擁護既定制度的「偽個體性」價值觀
在當前社會普遍可見這樣的兩極對立（由於選舉將近某些特定的人格特質更容易因為操弄撩撥而顯露出來）
這種必然的不相容是否使所有的溝通嘗試失效？
是否有相應的論述把這種二元對立的劃分和台灣社會內部的衝突連結起來？

老闆沒有再多提什麼
就從堆滿書的冰箱上頭隨意抽了一本中美關係專書說
「這本真的不錯，有空看看，看完再拿來還」